La sindrome dello stretto toracico superiore

La sindrome dello stretto toracico superiore (altrimenti definita con i termini di  thoracic outlet syndrome, sindrome dell’outlet toracico o TOS) è un quadro patologico  determinato dalla  compressione neurovascolare a carico della radice degli arti  superiori.

Gli arti superiori sono innervati dal plesso brachiale e vascolarizzati dalle arterie succlavie  Tale fascio vascolo-nervoso può essere compresso nel suo decorso in tre punti ossia:

  1. A livello del triangolo interscalenico (dando origine alla cosiddetta “sindrome dello scaleno”);
  2. A livello dello spazio sottoclavicolare o triangolo costo-clavicolare (dando origine alla cosiddetta “sindrome della costa cervicale”) ;
  3. A livello dello spazio sub-coracoideo, al di sotto del muscolo piccolo pettorale (dando origine alla cosiddetta “sindrome da iperabduzione”).

Da un punto di vista anatomico tali spazi virtuali sono determinati come segue:

  • Il triangolo scalenico è costituito anteriormente dal muscolo scaleno  anteriore, dallo scaleno mediale posteriormente e dalla faccia mediale della prima costa inferiormente.
  • Il triangolo costoclavicolare è costituito anteriormente dal terzo medio della clavicola  posteromedialmente dalla prima costa e posterolateralmente dal profilo superiore della scapola.
  • Il passaggio infracoracoideo (o spazio sub-coracoideo)  è delimitato dal processo coracoide  e dal tendine del piccolo pettorale.

Eziologia

Tali spazi anatomici possono risultare o divenire  eccessivamente stretti  per la presenza di strutture anomale come bande fibrose, coste cervicali, muscoli anomali od ipertrofici.  Anche una pregresso trauma a livello C7-T1 può  causare un quadro di TOS  assumendo  un ruolo patogenetico. La TOS risulta  più frequente nelle donne di età compresa tra  i 20 e i 50 anni, nei soggetti praticanti  il  body building, in pazienti che presentino  una  costa soprannumeraria, in caso d’ipertrofia del cingolo scapolare. Inoltre, dobbiamo ricordare una particolare incidenza della TOS nei soggetti praticanti pallanuoto.

Diagnosi

La diagnosi è  principalmente clinica. Il  classico test diagnostico è rappresentato dalla  manovra di ADSON, nella quale l’operatore palpa  il polso del paziente mantenendone  la testa ruotata ed estesa omolateralmente al braccio abdotto che viene esaminato,  contestualmente viene richiesto al paziente di effettuare una profonda inspirazione. Il test viene ritenuto positivo se il  polso radiale scompare. La diagnosi clinica può anche essere supportata dal un ecocolordoppler, da esami radiografici oppure  da TAC.

Sintomatologia

In caso di TOS la sintomatologia comprende segni specifici di tipo neurologico, venoso ed arterioso.

I segni neurologici specifici sono rappresentati dalla   mano di Glilliatt-Sumner, nella quale si riscontra  l’atrofia del muscolo adduttore breve del pollice ed un coinvolgimento, seppur  minore,  dei muscoli ipotenar ed interossei.  Il paziente può riferire parestesia lungo la parte inferiore dell’avambraccio ed il palmo della mano lungo il decorso nervo ulnare, un dolore  di tipo sordo a livello del tratto cervicale della  spalla e dell’ ascella, una  debolezza della mano, senso di  stanchezza, pesantezza e parestesia durante il movimento d’elevazione del braccio. Inoltre, non è di raro riscontro una  mancanza di precisione nei movimenti fini della mano ed una  perdita sensoriale.

I segni venosi specifici sono: pallore del braccio interessato, polso debole od addirittura  assente, freddo al tatto, parestesia, sensazione soggettiva di pesantezza,  indolenzimento, edema della mano e delle dita, distensione delle vene superficiali della spalla e del tronco.
I segni arteriosi specifici sono: cianosi, assenza di polso,  braccio freddo al tatto, pressione arteriosa del braccio interessato maggiore di 20mmHg ( di per sé indicatore attendibile di un coinvolgimento arterioso), debolezza posizionale dell’avambraccio e della mano.

Trattamento

Il trattamento di prima scelta è quello conservativo ed è basato sulla correzione di atteggiamenti posturali viziati come ad esempio un eccessiva retroposizione della spalla od un eccessiva “caduta” di quest’ultima. Contestualmente occorre impostare una modificazione di eventuali comportamenti di vita scorretti, come ad esempio il portare frequente oggetti troppo pesanti, oppure il dormire sul lato affetto. In caso di fallimento del trattamento conservativo si può prendere in considerazione una risoluzione di tipo chirurgico che in genere prevede la scalenectomia, la resezione della costa cervicale o della prima costa