La riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore (LCA) ha origine dalla zona pre-spinale del tratto tibiale e raggiunge , con un tragitto obliquo diretto verso l’alto, la zona più alta e posteriore della faccia mediale e del condilo laterale del femore. Da un punto di vista anatomico è costituito da due fasci: il fascio antero- mediale, che risulta maggiormente lungo e voluminoso ed è a stretto contatto con il legamento crociato posteriore (LCP), ed il fascio postero-laterale, di dimensioni minori e che risulta quasi completamente coperto dal fascio antero-mediale. Dal punto di vista funzionale i due fasci hanno un comportamento diverso, il fascio antero-mediale infatti è coinvolto nella stabilità antero-posteriore e controlla la traslazione del femore sulla tibia, il fascio postero laterale invece è meccanicamente interessato nel controllo della stabilità rotazionale.

Figura 1: l’’insieme delle strutture legamentose che costituisce il cosiddetto pivot centrale.1) Legamento crociato anteriore. 2) Legamento crociato posteriore. 3) Legamento collaterale mediale. 4) legamento collaterale laterale.

Oltre il 60% delle lesioni acute del LCA è da mettersi in relazione alla pratica sportiva, inoltre, è da considerarsi che nelle lesioni acute del ginocchio che evidenzino un subitaneo emartro (raccolta di sangue entro la cavità articolare), il LCA è coinvolto nel 72% dei casi (Noyes e coll., 1980). Gli sport maggiormente a rischio sono il calcio, lo sci, la pallavolo ed il basket. I meccanismi che risultano come frequenza maggiormente associati alla lesione totale o parziale del LCA sono:

• L’extra-rotazione in valgo
• La flessione del ginocchio associata all’intrarotazione
• L’iperestensione associata all’intrarotazione

In questi casi il legamento può cedere istantaneamente, in meno di due centesimi di secondo circa, è quindi di fatto impossibile per l’atleta effettuare una risposta muscolare correttiva di tipo volontario che richiederebbe tempi maggiori di 200 millisecondi, questo come abbiamo già avuto modo di vedere nell’articolo riguardante la prevenzione dei traumi distorsivi dell’articolazione del ginocchio , è un punto di focale importanza nel protocollo riabilitativo.

Il trattamento riabilitativo

Il trattamento della lesione del LCA può essere di due tipi; conservativo e chirurgico.

Il trattamento conservativo: un LCA lesionato può venire trattato in modo conservativo, evitando cioè d’intervenire chirurgicamente, tuttavia il trattamento conservativo è in grado di essere effettivamente efficace solamente in un limito ridotto dei casi, circa il 36% (Noyes e coll., 1983). A lungo termine la maggioranza dei pazienti presentano artrosi articolare e nel 51% dei casi si registra un nuovo evento traumatico entro 6-9 mesi. Per questi motivi, se nel corso del trattamento conservativo stesso, perdura una sintomatologia stabile, diviene d’obbligo ricorrere al trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico: la tecnica chirurgica del LCA è notevolmente migliorata nell’arco degli ultimi 10 anni e la percentuale di riuscita ad oggi si aggira attorno al 90% dei casi. La ricostruzione può essere di tipo intra-articolare ed extra-articolare. La ricostruzione intra-articolare si differenzia in base al tipo di trapianto che vede l’utilizzo del tendine rotuleo (che costituisce il trapianto maggiormente utilizzato ossia il “gold standard”), del tendine del m. semitendinoso o del m. gracile, oppure un lembo di fascia lata. Negli ultimi anni, proprio in funzione del diverso comportamento meccanico dei due fasci che compongono il LCA, si è tentato, da un punto di vista chirurgico, di effettuare una ricostruzione il più attinente possibile alla naturale biomeccanica del ginocchio, per questo motivo si sta attualmente diffondendo una tecnica ricostruttiva che utilizza un doppio fascio (Crawford e coll., 2007). Inoltre è importante sottolineare che, in particolari casi selezionati, ossia nel caso d’indisponibilità dei tessuti del paziente, nel caso in cui questi ultimi siano di scarsa qualità, oppure nella chirurgia di revisione , può essere indicato l’utilizzo di materiali biologici prelevati da cadaveri.
Le diverse tecniche di ricostruzione extra-articolare, invece, sono in effetti solamente delle plastiche di supporto che vengono effettuate utilizzando, nella maggior parte dei casi, la fascia lata. E’ in effetti improprio definirle delle vere e proprie tecniche di ricostruzione del LCA.

Il ritorno all’attività sportiva

La rottura traumatica isolata od associata del LCA, a cui consegua una sua ricostruzione chirurgica, comporta una marcata amiotrofia della muscolatura della coscia in toto. L’ipotonotrofia muscolare coinvolge, sia la muscolatura flessoria, che quella estensoria, anche se la sofferenza muscolare a carico degli estensori appare notevolmente maggiore . La lesione associata del menisco interno sembra aggravare il deficit funzionale dinamico in flessione, mentre le lesioni a carico del menisco esterno aggraverebbero il quadro funzionale dinamico estensorio (Poty e coll., 1985). Il trauma del LCA può essere associato anche ad altre lesioni, come quella ai legamenti collaterali, soprattutto del collaterale mediale, oppure a lesioni cartilaginee od a carico del legamento crociato posteriore. La perdita di tono muscolare è soprattutto a carico del quadricipite ed in particolar modo del vasto mediale obliquo (VMO).
Nel caso in cui l’atleta sia stato sottoposto ad una tecnica ricostruttiva, sia di tipo intra-articolare, che extra-articolare, l’attività sportiva può essere di norma ripresa gradualmente dopo un idoneo programma riabilitativo della durata di circa 6 mesi..
Dal momento che come abbiamo prima ricordato il muscolo che va incontro alla maggior ipotonia e conseguentemente alla maggior ipofunzionalità è il VMO, il ritorno a normali livelli di forza degli estensori della gamba in toto, non è una garanzia di piena ripresa funzionale. Infatti molte volte l’ipotonia del VMO viene completamente compensata dal vasto laterale (VL), a ciò consegue un arto apparentemente funzionale ma fondamentalmente instabile (Bisciotti e coll., 2001). In questi casi il rischio di recidive è particolarmente, alto soprattutto nei 12 mesi susseguenti all’incidente (Orchard e coll., 2001). Si può quindi cercare di prevenire la possibilità di incorrere in un nuovo evento lesivo effettuando, per un periodo di almeno altri 6 mesi un minimo di due sedute settimanali di potenziamento muscolare specifico soprattutto a carico del VMO.
La complicazione maggiormente ricorrente nel caso di ricostruzione chirurgica di LCA con tendine rotuleo, è costituita dalla tendinite rotulea, nella quale si incorre in circa il 9% dei casi (Sachs e coll., 1990. Questo tipo di problematica è, a nostro avviso, sopratutto correlata a protocolli riabilitativi eccessivamente aggressivi. Una seconda e più frequente complicazione, questa volta indipendente dal tipo di intervento chirurgico effettuato, è la possibile insorgenza di artrosi femo-rotulea. L’usura della cartilagine rotulea può verificarsi sia nella fase precoce, che nella fase tardiva del trattamento riabilitativo (Mangine e Noyes, 1999).
In letteratura è possibile ritrovare molti protocolli riabilitativi, anche se non esiste un unanime consenso in merito al protocollo ottimale da utilizzare. In ogni caso, il denominatore comune di tutti i più attuali metodi riabilitativi, sembra essere la mobilizzazione precoce che ha ridotto l’insorgenza di complicanze come rigidità articolare od importanti atrofie muscolari, migliorando nel contempo il processo riparativo. Riportiamo a titolo di esempio un piano di lavoro che scaturisce dalla sintesi dei numerosi protocolli ritrovabili in letteratura, non prima però di chiarire un punto importante nella riabilitazione del LCA, costituito dall’utilizzo di esercizi in catena cinetica chiusa (CKC), oppure aperta (OKC), per la tonificazione del quadricipite femorale. In letteratura è sostanzialmente ritrovabile una concorde opinione, sul fatto che gli esercizi in CKC risultino, di fatto, meno dannosi per l’articolazione del ginocchio rispetto a quelli effettuati OKC. Le motivazioni principali, addotte dai diversi Autori, sono:

• Durante gli esercizi di tonificazione del quadricipite, effettuati in CKC, si verifica un simultaneo coinvolgimento degli ishiocrurali, che limita lo scivolamento anteriore della tibia, proteggendo da eccessive tensioni il neo-legamento.
• Le forze di tipo compressivo che si instaurano a livello articolare durante gli esercizi in CKC, forniscono maggior stabilità all’articolazione del ginocchio.
• Gli esercizi in CKC genererebbero minori sollecitazioni a carico dell’articolazione femoro-rotulea.
• La meccanica esecutiva e l’attivazione neuromuscolare, tipica degli esercizi in CKC, risulterebbe maggiormente sovrapponibile alla meccanica sia dei gesti sportivi specifici, che delle normali attività quotidiane.

Tuttavia, recenti studi (Beynnon e coll., 2005) effettuati sul LCA in vivo, dimostrerebbero che il picco di deformazione subito dal LCA, durante l’esercizio di leg extension (OKC) e di squat (CKC) sarebbe sostanzialmente identico. Ciò nonostante, sia l’esiguo numero di soggetti partecipanti allo studio, solamente otto, che le inferenze avanzate degli stessi Autori, ci inducono ad un’estrema cautela nella valutazione dei risultati. In sostanza, questi risultati necessitano di ulteriori verifiche sperimentali, mancanti le quali, consigliamo vivamente di inserire gli esercizi in OKC, solamente nella seconda parte del programma riabilitativo susseguente a ricostruzione di LCA.

E’ interessante sapere che ….

Perchè nelle donne….

In bibliografia è facilmente reperibile il fatto che la rottura traumatica del LCA sia maggiormente frequente nell’ambito della popolazione femminile rispetto a quanto non sia invece riscontrabile in quella maschile. Questa differenza è stata anche sottolineata recentemente da una ricerca condotta da Meg Stone (2006), illustre rappresentante della East Tennessee University, il quale sottolinea come le lesioni del LCA, siano da quattro a sei volte più frequenti nella popolazione femminile rispetto a quella maschile. Le ragioni di questa forte differenza d’incidenza traumatica nei due sessi, sono indubbiamente da ricondursi ad un eziologia di tipo multifattoriale. In primo luogo è importante ricordare l’importanza di un buon trofismo della muscolatura flessoria ed estensoria, e del loro ottimale rapporto sinergico della coscia, per ciò che riguarda la possibile strategia preventiva dei traumi distorsivi a livello dell’articolazione del ginocchio. Sotto questo aspetto sicuramente la popolazione degli atleti si mostra avvantaggiata rispetto alle atlete. Inoltre, durante i movimenti di flessione dell’arto inferiore, la donna mostra una tendenza ad una maggior dorsiflessione della caviglia ed alla extra-rotazione del bacino. Oltre a questo, si aggiunge il fatto che nella donna, normalmente la lunghezza degli arti inferiori ed il peso corporeo sono minori rispetto all’uomo, il centro di gravità è più basso, e la minor pesantezza del busto implica una maggior rotazione di quest’ultimo durante lo sprint. Tutti questi fattori, fanno si che la meccanica di corsa femminile sia maggiormente a rischio, i termini di traumatismi dell’apparato legamentoso dell’articolazione del ginocchio, rispetto di quella maschile. Altri Autori (Ford e coll., 2005) infine, focalizzano l’attenzione sul fatto che, nel corso di movimenti come i cambiamenti di direzione o la fase di atterraggio dopo un salto, la donna, rispetto all’uomo, valgizzi maggiormente a livello dell’articolazione del ginocchio, oltre ad extraruotare in maniera più accentuata la tibia. Questi due fattori comportano di per sé, un amento dello stress a livello dell’apparato legamentoso del ginocchio.

Approfondimento

Le linee guida riabilitative dopo ricostruzione di LCA con semitendinoso e gracile

La ricostruzione di LCA con tendine rotuleo, è stata per molti anni considerata come gold standard nell’ambito del trattamento delle lassità anteriori di ginocchio (Noyes e coll., 1984). Tuttavia, da qualche anno si è andata sempre più evidenziando la validità dell’utilizzo dei tendini semitendinoso e gracile in alternativa all’utilizzo del tendine rotuleo. In particolare, si è rivelata particolarmente interessante la possibilità di utilizzare il prelievo duplicato e posizionato in isometria (Morgan e coll., 1995). Alcuni Autoi (Hamner e coll., 1999), hanno anche dimostrato come i tendini del semitendinoso e del gracile quadruplicati, costituiscano, ad oggi, il miglior trapianto nell’ambito della ricostruzione di LCA. La riabilitazione in seguito a ricostruzione di LCA con semitendinoso e gracile , richiede delle attenzioni particolari che possono essere sintetizzate nei seguenti punti, anche se alcuni di essi restano validi pure nell’ambito della ricostruzione di LCA effettuata con tendine rotuleo o trapianto eterologo:

La mobilizzazione deve essere precoce ma comunque controllata. L’obiettivo è costituito dal raggiungimento di un range di mobilità compreso tra 0 e 90°, circa al 21° giorno post-operatorio e di 0-120° al 45°, rispettando sempre la regola del non-dolore. La priorità e comunque quella del raggiungimento di un estensione articolare il più vicino possibile a 0°

Per quello che riguarda gli ischiocrurali, il lavoro deve essere affrontato in modo estremamente prudente. Inizialmente deve basarsi su contrazioni isometriche effettuate a diversi angoli articolari, comunque compresi tra 45 e 60° di flessione e sempre in funzione delle possibilità articolari del paziente. Il piano di lavoro può già cominciare al 7° giorno post operatorio, occorre comunque evitare un concomitante impegno dei muscoli gemelli, per questo motivo verrà richiesto al paziente di mantenere, nel corso della contrazione a carico degli ischiocrurali, la punta del piede in dorsiflessione.

Il lavoro a carico dei muscoli gemelli deve essere eseguito settorialmente.

Il lavoro dinamico in OKC degli ischio crurali può essere inserito a partire dal 30° giorno, ovviamente con molta precauzione e previo l’utilizzo di carichi molto ridotti.

Per quello che riguarda il lavoro a carico della muscolatura dei glutei, occorre inizialmente escludere il coinvolgimento del grande gluteo. Quest’ultimo infatti, sollecita gli ischiocrurali, ed una sua contrazione di eccessiva entità, può essere causa d’incidente. In un primo periodo quindi ci si dovrà limitare alla sola sollecitazione del medio gluteo, effettuata dalla posizione di decubito laterale.

Il lavoro su bicicletta ergometrica, con resistenza minima, può essere intrapreso a partire dal 25-30° giorno post-operatorio. Dal momento che l’aumento della velocità di pedalata riduce l’impegno meccanico, le RPM ideali sono di circa 90. E’ altresì importante ricordare che il movimento di pedalata, correttamente eseguito, non costituisce comunque un pericolo per l’integrità della ligamentoplastica.

Il lavoro effettuato alla pressa orizzontale può essere intrapreso a patire da circa il 30° giorno post-operatorio. La progressione di lavoro deve cominciare con un carico molto modesto (al massimo di 15 kg) e rispettare i seguenti criteri:

-1° giorno: ROM 0-30°
-2° giorno: ROM 30-60°
-3° giorno: ROM 0-90°

Il 4° giorno, se il paziente non lamenta alcuna sintomatologia algica e l’articolazione si presenta fresca ed asciutta, si ripropone la stessa scaletta di progressione per ciò che riguarda il ROM, aumentando leggermente il carico e così via nei giorni successivi. Al 75-80° giorno post operatorio, il paziente dovrebbe essere in grado di sollevare la metà del suo peso corporeo.

Il lavoro in OKC a carico del quadricipite è formalmente vietato prima del 90° giorno post-operatorio e deve assolutamente essere inizialmente impostato con una resistenza prossimale.

L’algodistrofia costituisce la complicazione peggiore in ambito rieducativo. La sua frequenza è tanto maggiore quanto più precoce sia stato l’intervento dopo la rottura del LCA. Tutte le gonalgie a recrudescenza notturna, non sensibili ai FANS, dovrebbero essere considerate alla stregua di un’algodistrofia e trattate come tali (Puig e coll., 2005)

Alcuni movimenti quotidiani, che comportano una flessione attiva del ginocchio od un’estensione attiva dell’anca, sono potenzialmente a rischio. Rientrano, ad esempio, in quest’ambito il levarsi le scarpe, l’alzarsi bruscamente da una sedia, oppure il raccogliere un oggetto da terra. Tutti questi gesti dovranno essere realizzati con estrema attenzione da parte del paziente.

Le nuove tecnologie

Un emartro od un idrartro prolungati, tipici delle fasi immediatamente successive alla ricostruzione di LCA, se non velocemente risolti, possono generare seri danni alla cartilagine del ginocchio.
La cartilagine, infatti, è avascolarizzata e la sua vitalità e funzionalità dipendono dal suo stato nutrizionale. Il suo nutrimento avviene sia per via sinoviale, che per via condrale, grazie ad un fenomeno particolare denominato “pumping”. Il meccanismo del pumping è rappresentato da un’alternanza di pressione e depressione, che dipendono dall’integrità del manicotto capsulo-sinoviale e dal movimento. Tramite i movimenti pressori, gli elementi nutritivi provenienti dalla sinovia, giungono sino agli strati cartilaginei profondi, mentre il fattore depressorio permette agli elementi nutritivi, provenienti dalla circolazione sottocondrale, di penetrare, in senso inverso, direttamente nella cartilagine. A causa di un emartro o di un idrato non svuotato, oppure di un processo infiammatorio non risolto, viene di fatto impedita la penetrazione delle sostanze nutritive del liquido sinoviale. Questo costituisce uno dei fattori iniziali del processo artrosico
Recentemente è stata messa a punto una nuova tecnica particolarmente interessante al fine di drenare e risolvere la formazione di liquido intra-articolare. Questa nuova tecnica è denominata DIA (Pompa Diamagnetica CTU Mega 16) e sfrutta la capacità dei campi magnetici pulsati di respingere i liquidi, ponendosi in tal modo come un presidio fondamentale nell’immediato post-operatorio dei traumi a livello dell’articolazione del ginocchio.

Per effetto repulsivo nei confronti del campo magnetico l’acqua sia intracellulare, che extracellulare, viene allontanata dal sito di applicazione del campo magnetico stesso. In tal modo tramite il sistema DIA (Pompa Diamagnetica CTU Mega 16, TSEM spa, Padova) viene facilitato il riassorbimento di edemi post-traumatici e post-chirurgici, contestualmente a ciò si effettua anche una stimolazione del sistema linfatico.

Riabilitazione LCA 1a fase – Da 0 a c.a 30 gg

Obiettivi : – Riduzione del versamento articolare- miglioramento del controllo neuromuscolare del quadricipite- raggiungimento della completa estensione del ginocchio.

1. Contrazione selettiva del VMO in isometria accoppiata a contrazione isometrica degli adduttori dell’anca. 30 contrazioni di 6’’ intervallate da 20’’ di recupero.
2. Contrazioni flash in co-contrazione degli antagonisti. 30 contrazioni di 6’’ intervallate da 20’’ di recupero.
3. Tonificazione degli ischio-crurali: supino piegare la gamba trascinando il tallone a terra, estensione normale. 3 serie da 10 piegamenti con 1’ di recupero.(figura 1)
4. Come esercizio 3 ma con elastico. 3 serie da 10 piegamenti con 1’ di recupero.
5. Mobilizzazione e riacquisizione ROM: supino glutei leggermente staccati dalla parete, piegare il ginocchio sino al punto di massima flessione, ritornare quindi in posizione di massima estensione grazie all’aiuto della gamba sana. 3 serie da 10 ripetizioni con 1’ di recupero. (figura 2)
6. Calf seduto: 3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’ di recupero.
7. Calf in piedi: 3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’ di recupero.
8. Propriocettività del piede: camminata su superfici di diversa densità sensibilizzando il piede (materassina, diversi strati di materassi in gommapiuma, legno) per 3’-5’. Flesso estensione delle dita del piedi tramite prensione di oggetti di diversa forma per 3’-5’.
9. Tavoletta propriocettiva da seduto, possibilmente con tutore. 10 serie da 30’’ intervallate da 30’’ di recupero.
10. ES in catena cinetica chiusa (VMO-VL-adduttori alternata a VMO-adduttori)

Riabilitazione LCA 2a fase – Da 30 a c.a 90 gg

Obiettivi : – Tonificazione muscolare – raggiungimento della completa particolarità del ginocchio.

1. Pressa eccentrica monolaterale con la gamba lesa. 3 serie da 6-8 ripetizioni intervallate da 2’ di recupero.
2. Pressa concentrica monolaterale con la gamba lesa (esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
3. ¼ squat bilaterale (controllando la ripartizione del carico, con esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
4. ¼ squat monolaterale (con esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
5. Salita e discesa da gradino (40-45 cm) a carico corporeo 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
6. Calf seduto: 3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’ di recupero.
7. Calf in piedi: 3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’ di recupero.
8. Leg curl monolaterale in eccentrico: 3 serie da 6-8 ripetizioni intervallate da 2’ di recupero.
9. Leg curl monolaterale in concentrico: 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’ 30’’ di recupero.
10. Tavoletta in piedi bipodalica, possibilmente con tutore. 10 serie da 30’’ intervallate da 30’’ di recupero.
11. Cyclette 10’-15’ in “tonificazione”
12. ES in catena cinetica chiusa (VMO-VL-adduttori alternata a VMO-adduttori)

Riabilitazione LCA 3a fase – Da 90 a 120 gg ca

Obiettivi : – tonificazione (progressivo aumento dei carichi, sia in eccentrico, che in concentrico) – aumento della propriocettiva dinamica.

1. Pressa eccentrica monolaterale con la gamba lesa. 3 serie da 6-8 ripetizioni intervallate da 2’ di recupero.
2. Pressa concentrica monolaterale con la gamba lesa (esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
3. ¼ squat bilaterale (controllando la ripartizione del carico, con esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
4. ¼ squat monolaterale (con esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
5. Salita e discesa da gradino (40-45 cm) a carico corporeo 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’ di recupero.
6. Calf seduto: 3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’ di recupero.
7. Calf in piedi: 3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’ di recupero.
8. Leg curl monolaterale in eccentrico: 3 serie da 6-8 ripetizioni intervallate da 2’ di recupero.
9. Leg curl monolaterale in concentrico: 3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’ 30’’ di recupero.
10. Contrazioni isometriche selettive del VMO con controllo in biofeedback (Ergometer) al Leg extension ( ultimi gradi). 30 ripetizioni intervallate da 10’’ di recupero.
11. Tavoletta in piedi monopodalica,. 10 serie da 30’’ intervallate da 30’’ di recupero.
12. Cyclette 15’-20’ in “tonificazione”
13. ES in catena cinetica chiusa (VMO-VL-adduttori alternata a VMO-adduttori)

Bibliografia

Mangine R.E. Eifert-Mangine M.A. Postoperative posterior cruciate ligament reconstruction and rehabilitation. In: Engle R.P. (Ed): Knee ligament rehabilitation. p. 165. Churchill Livingstone. New York, 1991.
Beynnon B.D., Johnson R.J., Abate J.A., Fleming B.C., Nichols C.E. Treatment of anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 33(10): 1579-1602, 2005.
Ford K.R. Myer G.D. Toms H E., Hewett T.E. Gender differences in the kinematics of unanticipated cutting in young athletes. Med Sci Sport Exerc. 1: 124-129, 2005.
Noyes F.R., Grood E., Stowers S. A biomechanical analysis of knee ligament injuries producing posterolateral subluxation. Am J Sports Med. 12: 440, 1986.
Morgan C.D., Kalman V.R., Grawl D.M.. Isometric testing for anterior cruciate ligament reconstruction revisited. Athroscopy. 11: 647-659, 1995
Hamner D.L., Brown C.H. Jr. Steiner M.E. Hecker A.T. Hayes W.C. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am. 81: 549-557, 1999.
Puig P.L., Trouve P., Savalli L., Laboute E., Aucagne C. La rééducation post-opératoire des ligamentolasties du LCA au DIDT. J Traumatol Sport. 22 : 148-153, 2005.

a cura di: Bisciotti Gian Nicola Ph.D.